Affiliated to the Directorate of Medical Education, Chennai
C.S.I School of Nursing
Christian Mission hospital campus
East Veli Street, Madurai 625001.
Phone: 0452 - 23 24 555, 42 555 31 | Email : csison1950@gmail.com
Application No - 345
Date of Issued - 13/3/2025
Date of Received - 13/3/2025
Diploma in General Nursing & Midwifery (DGNM) (Staff Nurse course)
Application Form
To be filled by the candidate's in the own handwriting
1. Name in full (block letters) :
2. Date of Birth :
3. Address Line 1 :
4. Address Line 2 :
5. District :
6. State :
7. Pincode :
8. Mobile Number :
9. Age :
10. Father Name :
11. Mother Name :
12. Father Occupation :
13. Guardian Name :
14. Height (cm) :
15. Marital Status :
16. Religion :
Passport Size
Photograph
17. Higher Secondary Mark in Tamil :
18. Higher Secondary Mark in English :
19. Name of Higher Sec. School or College Last Studied :
20. Place :
21. How many times have you appeared for the Higher Secondary Examinations? :
22. Total Marks :
23. Have you applied to any other School of Nursing? :
24. Write Ten Lines on Why You Chose the Nursing Profession :
25. If admitted, I hereby promise:
1. நான் இந்த 3 ஆண்டு படிப்பு முடியும் வரை இடைநிறுத்தம் செய்யமாட்டேன்.
2. நான் இந்த செவிலியர் பயிற்சி பள்ளி, மருத்துவமனை, செவிலியர் விடுதி ஆகியவைகளின் சட்ட திட்டங்களுக்கு கட்டுப்பட்டு நடப்பேன்.
3. நான் என்னுடைய இந்தப் படிப்பின் காலத்தில் இடைநிறுத்தம் செய்ய நேர்ந்தால், நான் செலுத்திய தொகையை எக்காரணம் கொண்டும் திருப்பிக் கேட்க மாட்டேன்.
4. நான் என்னுடைய இந்தப் படிப்பின் காலத்தில் இடைநிறுத்தம் செய்ய நேர்ந்தால், இந்த 3 ஆண்டு படிப்பின் மொத்தத் தொகையான ரூ.0.00/- ஐ கட்டின பிறகே என்னுடைய Original Certificates சான்றிதழ்களை திரும்பப் பெற்றுக் கொள்வேன்.
நாங்கள் மேற்கண்ட விதிமுறைகளைப் படித்து அறிந்து கொண்டு இதற்கு முழு மனதுடன் இங்கு சேர சம்மதிக்கிறோம்.